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どの家庭でも、誰かが大きな病気に罹ると、とかくいろいろ困難な状況や問題が起こりがちです。そんなとき普段では気がつかない公的な支援制度の強さやありがたさを知らされます。そこで、健康保険には通常の医療費給付の他にどのような有益な制度(給付)があるか、また、その他の医療費に関する補助制度やサービスなどにどのようなものがあるか調べてみましょう。

健康保険による給付制度(1)高額療養費

我が国ではほとんどの人が、健康保険(国民健康保険【国保】/協会けんぽ【旧政管健保】/組合管掌健康保険【組合健保】/共済組合管掌健康保険【共済健保】)に加入しています。そして、医療施設などでの診療を受けた際に支払う医療費の自己負担は通常1〜3割で、残りの7〜9割は加入している健康保険から医療施設に支払われます。これは世界的にみても、恵まれた環境といえます。

他にも健康保険には、さまざまな支援制度があります。ここでは、健康保険制度を上手に活用するためのポイントを紹介します。

高額医療費の補助制度
大きな病気などで医療費がかさんでしまったときに、自己負担限度額を超えた分を給付してくれる制度です。

自己負担限度額は収入によって差がありますが、一般的な収入の場合月8万円台です。つまり、保険診療の医療費がどんなに膨大になっても、1カ月の自己負担は8万円を大きく超えることはないということです。

これまでは自己負担分(医療費全額の1割〜3割)を一度支払っていましたが、制度が変わり入院治療の場合は限度額を超える支払いが起きそうなときに、加入している健康保険の窓口(組合・共済健康保険の窓口、社会保険事務所、市町村役場)で「健康保険限度額適用認定証」を貰っておけば、入院した医療機関へ限度額まで支払うだけで済むようになりました。ただし、差額ベット代など保険外併用療養費(第2回参照)やテレビの使用料など健康保険と関係ない支払いは別途請求されます。

また、家族のうち、複数の人の医療費自己負担がある月に2万1,000円を超え、超えた人の分を合算するとその月の自己負担額が約8万円を超えてしまう場合にも、高額療養費の適用を受けることができます。月々の集計後に知らせてくれる保険者(保険組合など)もあるようです。

自己負担限度額は所得の多い人の場合は15万円になりますが、市民税を免除されている人の場合は3万4,500円です。70歳以上の人には更に別規定があります。

また、病気が長引くなど自己負担限度額を最初に超えた月から1年以内に4回以上限度額を超えた月があった場合には、4回目以降の分の自己負担限度額が減額される仕組みになっています。詳しくは加入している健康保険組合、市町村、社会保険庁のホームページなどが役に立ちます。

高額療養費の給付(社会保険庁、政管健保の例)

健康保険限度額適用認定証書式(社会保険庁)

(2007.10.31)
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